SKAR REVİZYONU (YARA İZİ DÜZELTİLMESİ)
 
Kaza, yaralanma, ameliyat, cilt enfeksiyonları, yanık veya farklı nedenlerle oluşan cilt yaraları iyileşirken belli bir miktar izle iyileşir. Nedbe denilen bu doku basit bir yara izi olabildiği gibi hastanın hareket ve fonksiyonunu dahi etkileyen kasılmalar ve sertleşmeler şeklinde de olabilir. Bu izin derecesi yaraya, hastaya ya da varsa cerrahiye bağlı sebepler tarafından etkilenir.
 
1-Yaraya bağlı sebepler:
Yaraların oluş şekli, ciddiyeti, derinliği, enfeksiyon varlığı, yeri yara izi oluşmasını etkileyen faktörlerdir. Büyük ve derin yaralar daha fazla iz bırakmaya meyillidir. Kirli, gergin ve kanlanması bozulmuş yaralarda yara iyileşmesi daha kötü olur. Vücut çizgilerine paralel denk gelen yaralardaki izler daha az belirgin olur.


2-Hastaya bağlı sebepler:
Hastaya bağlı sebepler, yara iyileşmesi ve iz kalması açısından değiştirilemeyen sebeplerdir. Açık tenli insanlarda, yaşlılarda daha az iz kalır. Koyu tenli insanlarda daha kaba yara izleri kalabilir. Her türlü tekniğe rağmen bazı insanlarda kabarık izler kalmasına genetik olarak meyil bulunabilir. Uykusuzluk, stres, yaraya bası oluşması yara ve izlerde kötü sonuçlar doğurabilir.


3-Cerrahiye bağlı sebepler:
Cerrahi sırasında vücut çizgilerine uygun bir şekilde ve görünmeyen bölgelerde yapılan kesiler yara izlerinde daha iyi bir kamuflaj sağlar. Yine yara dudaklarının uygun şekilde yaklaştırılması ve ince, travma yapmayan sütürlerin kullanılması daha iyi bir sonuç sağlar. Atılan dikişlerin yara kuvvetini azaltmayacak ve gerginliği arttırmayacak şekilde mümkün olan en erken zamanda alınması daha az yara izine sebebiyet vermektedir.


4- Sistemik faktörler:
Vit A ve Vit C eksiklikleri yara iyileşmesi üzerinde negatif etkileri bulunmaktadır.
Steroid, immünsupresif ilaçların kullanımı yara iyileşmesini bozar.
Diyabet, kolajen sentez bozukluğu hastalıkları, radyasyon iyileşmeyi bozucu faktörlerdir.
Sigara kullanımı yara iyileşmesini kötü yönde etkiler.
Demir, çinko, bakır ve protein eksiklikleri iyileşmeyi geciktirir.
 
Yara iyileşme süreci nasıldır?
 
Yara iyileşmesi birbiri içine geçmiş 3 aşamadan oluşur:
1- İnflamatuvar (Yangı) fazı: Travmaya vücudun ilk cevaplarını verdiği süreçtir. Travma sonrası 3-10 gün kadar sürer. Yara bölgesine kan pulcukları toplanması ve damarların kasılması ile kanama durması, ardından damarların genişlemesi ile yara bölgesine hücum eden yangı hücrelerinin sebebiyet verdiği çeşitli iltihabi olayların oluşması sürecidir. Yara bölgesi hemen dikişle kapatılmaz ve açık bırakılırsa, yara bölgesi kendi kendine iyileşerek cildin en üst tabakası ile kaplanıncaya kadar; yani epitelizasyon oluşana kadar ilk faz sürer.


2- Proliferatif (Çoğalım) faz: 2. gün başlar 3-4 hafta sürer. Cilt altında fibroblast denilen hücreler artarak kolajen protein sentezi artar. Yeni damar oluşumları artar. Bu dönemde yara dudakları kasılarak yarayı daha da küçültmeye çalışır. Granülasyon denilen kırmızı doku oluşur. Yarada gerilim gücü artmaya başlar. Epitelizasyon oluşur.


3- Remodeling (Yeniden şekillenme)fazı: 3 haftadan 2 yıla kadar olan süreçtir. İkinci fazda oluşan Tip 3 Kolajenlerin yerini Tip 1 Kolajen alır. Yara gerilim gücü artar. Fakat yara gerilim kuvveti hiçbir zaman orijinal kuvveti kadar olamaz. Yapılan çalışmalarda dokunun en iyi olasılıkla %80 eski gücüne ulaşabildiği görülmüştür. Yaralar organize olur, daha düzgün ve silik iz oluşumu izlenir.
 
Hipertrofik skar nedir, keloid ile farkları var mıdır?
        
Bazı yara izleri büyüme eğilimi gösterir, fakat yara sınırlarını aşmazlar. Hipertrofik skar denilen bu yaralar keloidlerin tersine zamanla küçülme eğilimindedirler ve çevre dokulara yayılmazlar. Keloidler basit cilt iltihapları sonrası, yanık sonrası, piercing sonrası da görülebilirler.
 
 
Keloid nedir?
 
Keloid, dokunun yana doğru büyümesini tarifleyen Yunanca yengeç pençesi anlamında ‘cheloide’ kelimesinden türetilmiştir; Keloid, bir travma (cerrahi kesi, kaza, yanık) sonrası ya da kendiliğinden (enfeksiyon, abse) oluşan yaraların iyileşme safhasının abartılı olması ve yaranın orijinal sınırlarını aşması ile oluşan patolojik bir yara iyileşme şeklidir. Keloid doku düzensiz sınırlı, pembe veya daha koyu renkli, parlak, deriden kabarık, kaşıntılı, rahatsızlık veren, dokununca hassas olabilen lezyonlardır. Keloidler büyüme eğilimindedirler, karnabahar benzeri görünüm alabilirler, ne zaman duracaklarını bilmezler.
 
Keloid dokunun içinde ne vardır?
Keloid doku içinde, normal cilde göre aşırı miktarda düzensiz Tip 1 kolajen, fibroblast denilen hücreler ve tıkalı mikrodamarlar bulunmaktadır. Oluşma sebebine dair pek çok hipotez bulunmasına rağmen kesin oluşma sebebi bilinmemektedir.

Keloid kimlerde görülebilir?
Keloid sadece insanlarda izlenir. Keloid gelişen insanların çoğu 10-30 yaş arası beyaz tenli olmayan bayanlardır. Yaşlılarda daha az izlenmesine rağmen her yaş, cinsiyet ve cilt rengine sahip insanlarda oluşabilir. Bazı insanlarda genetik olarak yara iyileşmesi sırasında keloid oluşumuna meyil bulunmaktadır.
 
Keloid hangi vücut bölgelerinde izlenir?
Göğüs ön duvar, sırt, omuzlar, kulak memesi keloid oluşumu için en riskli vücut bölgeleridir. Yüzde çok nadir izlenmelerine rağmen, boyun ve çene çizgisinde izlenebilirler.
 
KELOİD TEDAVİSİ:
Kesin tedavisi çok zor olan keloidlerin engellenmesi daha kolay gibi görünmektedir. Daha önce keloid oluşan bir kişi mümkünse elektif cerrahi girişimlerde kaçınmalıdır. Tedavisinde çeşitli başarı oranlarına sahip farklı yöntemler bulunmaktadır:
 
Lezyon içi kortikosteroid enjeksiyonu
Silikon içeren krem ve baskı yapıcı örtüler
Lazer tedavisi
Kriyoterapi ( sıvı azot ile dondurma tedavisi)
Retinoik asitli kremler
Radyoterapi
Mezoterapi
Cerrahi
 
Lezyon içi steroid enjeksiyonları, keloidin düzleşmesi ve kaşıntı tedavisi için başarılıdır. Kortikosteroidler, kolajen mekanizması üzerinde etkilidir. En başarılı steroid enjeksiyonları bile tamamen kaybolmasını sağlamaz. Enjeksiyonları genelde ağrılıdır. Fakat enjeksiyon öncesi lokal anestezik krem sürülmesi ve işlem sırasında soğuk uygulaması ile enjeksiyonlar daha tolere edilebilir. Renk değişiklikleri ve cilt atrofisi izlenebilir.


Kriyoterapi keloid dokuyu düzleştirebilir, fakat sıklıkla rengin koyulaşmasına sebebiyet verir.
Pulsed-dye lazer, keloid doku kabarıklığı düzeltmede ve rengin açılmasında son derece etkilidir. Güvenli ve ağrısız bir yöntemdir. Çoklu seans tedavi gerekir.


Silikon içeren krem ve örtüler ile baskı yapıcı örtüler, keloid tedavisinde kısmen etkili olabilmektedir. Tam etki mekanizması bilinmeyen bu yöntemler 1 yıl kadar uzun süreli kullanım gerektirebildiğinden hastalar tarafından tolere edilemeyebilir.
Radyoterapi, keloidlerde çeşitli derecede başarı göstermiştir. Kolajen üretimi yapan fibroblast hücreleri gelişmesini engeller. Cerrahi sonrası kullanıldığı takdirde keloidlerde % 75 başarı sağlanır. Kanser oluşma riski olan bölgelerde (meme, tiroid…) kullanılmamalıdır.


Retinoik asitli kremler ve mezoterapi destek olarak kullanılabilir.


Cerrahi yöntemle keloid doku eksizyonu riskli bir yöntemdir. Genellikle keloid tekrarlar ve daha büyük hale gelebilir. Cerrahi yöntem, lezyona steroid enjeksiyonu ve bası yapıcı silikon tabaka gibi örtülerle kullanıldığında daha başarılıdır.
      
 
 
Yara izi oluşmasının engellenmesi ve yara bakımı?
 
Yara izlerinin düzeltilmesi, küçültülmesi, yok edilmesinden önce bu izlerin ortaya çıkmasının engellenmesi daha önemlidir.


1- İltihaplı ve kirli yaralar iyice temizlenmeli, bol suyla yıkanmalı gerekirse antibiyotik tedavisi ile enfeksiyon tedavi edilmelidir.


2- Yaraların içinde bulunan taş, toprak, cam, kıl gibi yabancı cisimler iyice temizlenmelidir. Ölü dokular alınmalıdır. Nemli ortam sağlanmalıdır.


3- Dikiş atılırken mümkün olduğunca az ve reaksiyon yapmayan dikiş materyalleri kullanılmalıdır. Bu arada yara geriliminin yüksek olmamasına dikkat edilmelidir.


4- Mümkün olan en ince ve nazik dikiş materyalleri kullanılmalıdır.


5- Ameliyatlarda kesi yerleri mümkünse vücut çizgilerine paralel ve gizlenebilecek kıvrımlarda olmalıdır ki kamufle olabilsin.


6- Dikiş atarken çevre dokulara zarar verilmemelidir. Dokuların damarlarla beslenmesinin bozulması engellenilmelidir.


7- Atılan dikişlerin yara kuvvetini azaltmayacak ve gerginliği arttırmayacak şekilde mümkün olan en erken zamanda alınmasına çalışılmalıdır.


8- Yara üzerinde gerginliği arttırıcı hareketlerden kaçınılmalıdır.


9- Yara temiz tutulmalıdır. Pansumanlar aksatılmamalı ve doktorun önerilerine uyulmalıdır.


10- Yine doktorun önerisiyle 48 saat sonra yara yıkanmalı, enfeksiyona yol açabilecek kirli dokular uzaklaştırılmalıdır.


11- Kirli olmayan yaraların pansumanında doktorun önerileriyle nemlendirici ve cildin üst tabakasını iyileştirici krem ve pomadlar kullanılmalıdır.


12- Doktorun önerisiyle izin artmasını engelleyici veya izi azaltıcı steroidli pomadlar kullanılabilir.


13- Özellikle güneş ışığı temas riski olan bölgeler ideal olarak 1 yıl giysi ve şapkalarla güneşten korunmalı, en az 30 SPF özelliğe sahip alerji yapmayan güneşten koruyucu kremler kullanılmalıdır.


14- Daha önce vücudunda keloid gibi kötü yara iyileşmesi olan kişiler acil olmayan cerrahilere başvurmamalıdırlar.


15- Düzenli ve dengeli beslenme sağlanmalıdır. Vit C ve protein eksikliğinden korunulmalıdır.
 
Tüm yaralarda iz kalır mı?
 
Tüm yaralarda az ya da çok iz kalır. Görünmeyen yara izleri sadece anne karnında iken bazı dönemlerde mevcuttur. Hiç iz bırakmayan bir cerrahi yöntem ya da ilaç mevcut değildir.
 

Doktor tarafından ince dikiş alet ve malzemeleri kullanılması, nazik dikiş atılması, yara dudaklarının düzenli birleştirilmesi izin kalmaması ya da minimal kalması açısından çok önemlidir, fakat yeterli değildir. Her insanın farklı yara iyileşme kapasitesi mevcuttur. Yaş, cilt gevşekliği, ırk gibi faktörler yara izine etki etmektedir. Örneğin koyu tenli insanlarda kötü yara izleri kalabilmektedir, İskandinav ırkta hiç iz kalmayabilmektedir. Diyabet hastalığı olanlar, kolajen ve bağ doku hastalıkları bulunanlar, damar yetmezliği vb hastalıkları bulunanlarda daha kötü yara iyileşmesi gözlenir. Ayrıca bazı insanlarda, yara izleri iyileşirken kabarmalar ve kızarıklıklar gösterebilir. Hipertrofik skar veya keloid şeklinde izlenen bu kabarık yara izleri, vücutta bulunduğu yere göre farklı ebatlarda izlenebilen genetik bir durumdur. Bunların da steroid pomad, steroid enjeksiyon, silikon baskısı, lazer gibi tedavileri yapılabilinmektedir.
 
Estetik ameliyatlarda iz kalır mı?
 
Estetik ameliyatlarda görünür iz kalması istenmeyen bir durumdur. Estetik ameliyatlarda nazik dikiş atılması, dikişlerin kamufle edilmesi, vücut çizgilerine denk getirilmeye çalışılması, görünmeyen bölgelerde dikişlerin atılması ile kısmi bir illüzyondur. Örneğin burun ameliyatları burnun iç kısmından yapılır, ciltte iz görülmez. Kepçe kulak ameliyatları kulak arkasından yapılırsa iz kaldığı takdirde direk görülemez.
   
Var olan yara izleri yok edilebilir mi?
Yara izlerinin tamamen yok edilmesi mümkün değildir. Amaçlanan, yara izlerinin küçültülmesi, şeklinin değiştirilmesi, kamufle edilmesi ile daha kabul edilebilir hale getirilmesidir.
 
Skar revizyonu hemen yapılabilir mi?
Var olan yara izine yeniden müdahale yapmak için yaranın türüne göre 6-12 ay yaranın iyileşmesi beklenmelidir. Varsa enfeksiyonun tedavisi, ödem ve gerginliğin geçmesi beklenmelidir. Bazı durumlarda yara izinin düzeltmek için daha erken de müdahale edilebilir.
 
Skar revizyonu yöntemleri nelerdir?
Yara izlerine çeşitli cerrahi yöntemlerle müdahale edilebilir. Bu cerrahi yöntemler genelde lokal anestezi altında; sadece o bölge uyuşturularak  yapılırlar.


1- Skar eksizyonu ve yeniden sutür atılması: Genişlemiş ve kötü görünen bir skar ya da yan yana pek çok skar ( koldaki kendini zarar vermeye bağlı jilet izleri gibi) tek bir parça gibi eliptik olarak cilt eksizyonu (çıkarılması) yapılarak çıkarılır ve açık yara kat kat ve en son ciltaltı halk arasında ‘estetik dikiş’ olarak bilinen subkütiküler yöntemle ya da ince cilt dikişiyle kapatılır. Bazen geniş izlerde 2-3 seanslık uygulama yapılması gerekli olabilir. Yara izi ilk başta ince bir çizgi şeklindedir. Takibinde ilk 3 ay kırmızı renk alabilir; zamanla incelir ve soluklaşır. Kol ve bacak gibi altında kas dokusu olan yara izleri ve hareketli bölgelerde zamanla iz genişleyebilir. İzin son durumu hastanın cilt rengi, kalitesi ve yaranın gerginliği gibi pek çok faktörle değişkenlik gösterir.


2- W plasti: İz dokunun çıkarılması düz bir hatta değil de daha girintili çıkıntılızig-zag bir hat ile yapılır. Karşılıklı yara dudakları uçuca getirildiğinde irili ufaklı birbiriyle devamlı ‘W’ harfi şeklinde yara izleri oluşur. Bu izler düz bir hat şeklinde olmadığı için çevre sağlam dokularla daha uyum içinde gözükebilir.


3- Z plasti: Nedbe dokusu çıkarıldıktan sonra sağlam dokuda da ufak kesiler yapılarak aradaki yara dokusuyla birlikte ‘Z harfi’ şeklinde kesiler oluşturulur. Daha sonraZ harfinin üst ve alt bacağının oluşturduğu ‘flep’ denilen dokular çapraz olarak yer değiştirilir ve dikiş atılır. Z plasti prosedürü ile yaradaki gerginlik azaltılır düz olan yara çevre doku ile daha uyumlu bir hale getirilir. Z plasti prosedürü tek tek yapılabildiği gibi yaranın gerginlik ve uzunluğuna göre çoklu da yapılabilir. Z plasti parmak, diz arkası, dirsek önü, koltuk altı gibi bölgelerin gergin ve kasılma gösteren cilt yaralarını açıp rahatlatmak için yanık kontraktür açılması, Dupuytren kontraktür açılması gibi prosedürlerde sıklıkla kullanılır.


4- Cilt grefti uygulamaları: Bazı geniş ve kabarık yara izlerinde nedbe doku çıkarıldıktan sonra vücudun başka yerinden cilt nakli yapılabilinmektedir. Hasta tarafından daha kabul edilebilir bir görüntü sağlayabilmektedir. Sıklıkla açık yaraların kapatılması için kullanılır. Bu yöntemin dezavantajı vücudun başka bir yerinde iz bırakma riski olması, konulan deri greftinin çevre dokulardan farklı cilt tonuna sahip olması ve cilt dokunun kasılma riski olmasıdır.


5- Doku genişletme uygulamaları: Ağır yanık skarları, saçlı deride kısmi kellik gibi sebeplerle bu bölgelerin hemen yanındaki sağlam cilt dokusu altına dış kılıfı silikon olan genişletici balonlar yerleştirilir. 1-2 hafta iyileşme süresi sonrası balon aralıklarla bir hazneye serum fizyolojik enjekte edilerek şişirilir. Böylelikle kaliteli cilt dokusunun istenilen genişliğe ulaşması sağlanır. Daha sonra 2. bir ameliyatta bu balon benzeri silikonlar çıkarılır ve kötü cilt doku çıkarılarak, çevredeki kaliteli cilt doku ilerletilip çevrilerek kötü alan kapatılır. 2 ameliyat gerekliliği ve aradaki ağrılı olan şişirme süreçleri bu yöntemin handikaplarıdır. Fakat sağlam cilt dokusu kaliteli ise sonuçları çok başarılı olabilmektedir. Bacak ve kollarda uygulaması kısıtlıdır.


5- Flep cerrahisi: Açık yara, iyileşmeyen yara, kontraktürler gibi durumlarda çeşitli flepler uygulanır. Aslında W plasti, Z plasti ve doku genişletici uygulamaları da birer flep cerrahisidir. Çevre dokulardan veya uzak dokulardan alınan flepler çeşitli amaçlarla kullanılır. Amaç daha çok kozmetik değil, fonksiyoneldir.


6- Dermabrazyon: Mekanik olarak cildin üst tabakasının soyulması işlemidir. Kabaca ‘zımpara yöntemi’ olarak da bilinir. Mikromotor ile yüksek hızda dönen zımpara uçları ile lokal anestezi altında yapılır. Alttan canlı, taze , daha pürüzsüz bir cilt ortaya çıkar. İyileşme sürecinde ciltte kırmızılık ortaya çıkabilir. Birkaç seans gerekebilir. Renk farklılıklarını engellemek için güneşten korumak önemlidir.


7- Mikrodermabrazyon: Aluminyum oksit mikrokristalleri püskürten yüksek basınçlı cihazlarla ‘Mikrodermabrazyon’ yapılabilir. Kontrollü bir cilt soyma sağlar. Anestezi gerektirmeyene, ciltte ciddi kızarıklık olmayan bir yöntemdir. 1 hafta arayla 6-8 seans gerekebilir.


8- Lazer ile skar revizyonu: Çeşitli lazerler kullanılarak farklı izlere faydalı olunabilir. Bazı yara türleri hiç fayda görmeyebilir. Her lazer her skarda kullanılamaz.


9- Kimyasal soyma: Meyve asitleri, TCA, fenol gibi solüsyonlarla cildin kimyasal olarak soyulması işlemidir.


10- Dolgu maddeleri: Bazı çökük ve küçük yaralar çeşitli dolgu maddeleri uygulayarak çevre ile aynı seviyede olduğunda daha az belirgin olur. Bu amaçla hastanın kendi yağ dokusu ya da dışarıdan farklı dolgu maddeleri kullanılabilir.