ORAL MUKOZA PATOLOJİLERİ

1)    EPİTELYAL ANOMALİLER:  

       A- BEYAZ LEZYONLAR

       a) Diffüz Beyaz Lezyonlar: 

         -Löko-Ödem: Klinik olarak lökoplakiye benzer ancak hiperkeratoz değildir. Konjenital veya edinsel ağız mukozası displazisi olarak tanımlanabilir. Prekanseröz değildir.

       Gri-beyaz renkte, sınırları kesin olmayan, özellikle yanak mukozasında ve dudak mukozasında üzeri dalgalı veya kepekli gibi epitelin düzensiz olduğu lezyonlardır. Asemptomatiktir ve uzun sürede spontan düzelmeler olabilir. Etkili tedavisi yoktur.

        -Beyaz Sponge Nevüs: Ender görülen, otozomal dominant kalıtımlı, çoğu kez konjenital olarak olan bir hastalıktır. Oral lezyonlar geniş yayılım gösterir. Mukoza kalınlaşmış, katlanmış ve süngerimsi bir görünüm almıştır. Çoğu kez asemptomaktir ve diğer mukozal lezyonlarla birlikte görülebilir. Hastalık benigndir ve prognozu iyidir. Bilinen tedavisi yoktur.

        -Pakionikia Kongenita: Ender bir hastalıktır. bazı olaylar familyaldır. Çeşitli deri ve mukoza anormallikleriyle karakterizedir. Beyaz ve opak renkte yanak mukozası, dil yada dudakları etkileyen mukoza kalınlaşması vardır. Bu lezyonlar yeni doğanda da görülebilir. Hastalığın spesifik tedavisi yoktur.

        -Diskeratozis Kongenita: OR kalıtımlı, ender, hemen her zaman erkeklerde gözüken bir hastalıktır. 3 tipik belirtisi vardır. Bunlar oral lökoplaki, tırnak distrofisi ve deri pigmentasyon sendromudur. Hastalığın önemli noktası erişkinlerde oral kanser insidansının yüksek olmasıdır. Hastalığın tedavisi yoktur.

        -Herediter Benign İntraepitelyal Diskeratozis: Oral lezyonlar genellikle beyaz, süngerimsi, masere, bukkal mukoza lezyonlarıdır. Mukozal katlanmalar olabilir. Lezyonlar çoğu kez dudak kenarlarında bulunur ve mukoza gerildiği zaman iğne başı büyüklüğünde hafif kabarık plaklar halinde görülür. Eşlik eden göz bulguları olabilir. Hastalığın tedavisi gerekmemektedir.

     b) Fokal Beyaz Lezyonlar:

          -Nikotin Stomatiti: Sigara ve özellikle pipo içicilerinde görülür. Tütün ürünlerinin irritatif etkisi ve özellikle ısıdan kaynaklandığı düşünülür. Lezyonlar beyazlaşmış palatal mukozada, multiple sayıda eritematöz merkezli minör tükrük bezi orifislerinide içeren 1-2 mm'lik papüller olarak görülür. Genellikle yumuşak damak ve sert damağın ön bölümünde sınırlıdır. İleri aşamada damağın tümü beyazlaşır ve lezyonlar nodüler görünüm alır. Benign mukozal bir reaksiyondur. Tütün içiciliği bırakılırsa reversibldır. Maling karakter kazanabilir.

      -Keratoakantoma: Benign epitelyal bir tümördür. Ancak kanserle karıştırılabilir. Etyolojisi bilinmemektedir ve erkeklerde fazla görülmektedir. %90'ında tümör deride, çenelerde, dudaklarda ve ellerin üstünde görülür. Oral lezyonlar nadirdir. Lezyon kabarık göbek veya krater şeklindedir. Çok kez ağrılıdır ve rejyonel LAP olabilir. Spontan regresyon gösterir. Bunun dışındaki vakalarda eksizyon uygulanır. 

     B-PAPİLLER VEYA VERRÜKÖZ LEZYONLAR

    a) Diffüz veya Multiple Olanlar:  

       -Kıllı Dil: Dilde filiform papillaların hipertrofisi ve normal deskuamasyonun olmaması sonucu papillaların uzamasıdır. Papillaların rengi dış etkinin cinsine göre sarımsı beyazdan kahverengine ve siyaha kadar değişir. Gerçek sebebi bilinmemektedir. Tedavi dilin kazıma ile temizlenmesinden ibarettir.  

       -Reaktiif Papiller Hiperplazi: Uygun olmayan veya uzun süreli ve devamlı kullanılan protezlerin aşınma yaptığı hastalarda bulunur. Çok sayıda küçük, kırmızı, kaldırım taşı görünümünde, ödematöz papiller olarak görülen lezyonlar tipik olarak sert damaktadır. Koruyucu önlemlerle gerilerler. Büyüme olduğu zaman eksizyon düşünülebilir.

         -Oral Tüylü Lokoplaki: Dilin lateral ve ventral yüzünde görülen kaba tüylü beyaz bir yüzey gösteren lezyonlardır. Uni veya bilateral olabilir. Etyolojisinde EBV enfeksiyonu sorumlu tutulmuştur. Yine kronik kandidal enfeksiyonlar sonrası ve HIV ile enfekte hastalarda da görülebilir. Tanıda EBV DNA hibridizasyon tekniği kullanılır. Anti herpes tedavi ile lezyon geriler. Klasik lökoplakinin aksine malignleşme potansiyeli yoktur.

        -Lökoplaki: Kronik irritasyon (travma, tütün (özellikle pipo), alkol) kaynaklı, genellikle oral mukozada görülen non ülsere beyaz renkli plaklardır. Sıklıkla asemptomaktir ve erkeklerde fazla görülür. Premalign lezyonlardır. %80'i benign karakterde ve %20'sinde atipiye dönüşüm sözkonusudur. Lökoplakilerden yapılan biyopsilerin %2'sinde insitu karsinom ve %8'inde de invaziv yassı epitel hücreli Ca tespit edilmiştir. 2,5 cm'dan küçük lezyonlara eksizyonel biyopsi yapılmalıdır. Daha büyük lezyonlar aşamalı olarak eksize edilmelidir.

       Patolojik incelemede aynı lezyonun değişik bölgelerinde farklı histopatolojiye ait doku örnekleri olabileceği unutulmamalıdır. Takiplerinde şüphe halinde tekrarlayan biyopsiler alınabilir.

         -Eritroplaki: Herhangi bir lezyon olarak tanı konulamamış, oral mukozanın eritematöz lezyonlarını belirtmek için kullanılmıştır. Malignite potansiyeli lökoplakiden çok daha fazladır. Granüler yapıdadır. Tipik olarak retromolar trigon, anterior tonsiller plika ve yumuşak damakta izlenir.

         -Verrukoz Karsinoma: Malign lezyonlar seminer konusunun dışında olduğu için ayrıntılı bahsedilmedi.

        -Fokal Epitelyal Hiperplazi (Morbus Heck): Daha çok çocuk ve gençlerde alt dudak komissür alanına yakın, nodüler multiple hiperplaziler olarak ortaya çıkarlar. Etkeni HPV 13'tür. Uzun sürelerde spontan regresyon görülebilir. Tedavisi estetik amaçlı koterle alınmasıdır.

        -Akantozis Nigrikans: Hastalık ender bir dermatoz olup benign, malign ve psödoakantozis nigrikans şeklinde üç ayrı formu vardır. Hastalıkta yaygın deri lezyonları yanında %20-50 arasında oral müköz membran bildirilmiştir. Dil ve dudaklar sıklıkla ve ağır şekilde etkilenir. Filiform papilladaki hipertrofi dilin dorsal yüzüne kaba, papillomatöz bir görünüm verir. Dudaklar kalınlaşmış ve özellikle dudak köşelerinde papillomatöz gelişmeler bulunur. Hastalığın spesifik tedavisi yoktur.

      b) Fokal Lezyonlar:

          -Papilloma: Yüzel epitelyumundan köken alan iyi huylu bir tümördür. Çok sayıda küçük parmak benzeri çıkıntılardan oluşan, saplı veya sapsız olabilen, iyi sınırlı, sıklıkla yumuşak damak ve uvulada görülen lezyonlardır. Etyolojide HPV sorumlu tutulmaktadır. Tanı biyopsi ile konulur. Epitelyal displazi yoktur. Malign transformasyon olabilir. Tedavi cerrahi eksizyondur.

         -Verruka Vulgaris ( Siil): HPV'nin sebep olduğu daha çok çocuk ve gençlerde görülen dudak mukozasında, deriye geçiş yerinde (oral mukozada nadir) geniş tabanlı, üzeri pürtüklü, sınırları belirgin olan lezyonlardır. Tanıda biyopsi kullanılabilir. malign potansiyeli yoktur. Tedavide eksizyon yada koterizasyon kullanılabilir.

        -Condyloma Acuminatum: HPV'nin  sebep olduğu daha çok anogenital bölgede görülen ancak labial ve bukkal mukoza, dil, gingiva ve damağıda tutabilen, küçük, pembe, papiller lezyonlar olarak başlayıp ilerleyerek karnıbahar görünümü alan lezyonlardır. Oral-genital seks öyküsü olanlarda sıktır. Ayırıcı tanı için biyopsi, tedavi  içinde lokal eksizyon veya koterizasyon gereklidir.   

     C) BEYAZ VE/VEYA KIRMIZI LEZYONLAR

       -Mukozal premalign veya malign lezyonlar:

       -Median Rhomboid Glossitis (MRG): Etyopatogenezi tartışmalıdır. Dil sırtında orta hatta belirgin eritematöz alan olarak görülen asemptomatik bir lezyondur. Lingual papilla atrofiye olmuştur. Antifungal tedaviye yanıt alınabilmekte ve papillalarda rejenerasyon olmaktadır. Prekanseröz değildir.

        -Kandidiyazis: Candida albicansın etken olduğu bir hastalıktır. Normal oral florada yüksek oranda bulunur. Çeşitli lokal ve sistemik predispozisyon sonucu hastalık meydana gelir. Mantarın hastalık oluşturabilmesi için doku içine invaze olması gerekir. Fiziksel irritasyon, lokal enfeksiyonlar, nutrisyonel yetmezlikler, kötü oral hijyen, endokrin değişiklikler (DM, gebelik, hipoadrenalizm) AIDS, malignite, sistemik geniş spektrumlu antibiotik tedavisi, sistemik steroid tedavisi, immunolojik bozukluklar ve maligniteden dolayı kullanılan radyo ve kemoterapi hastalığa predispozisyon yaratır.

       Oral lezyonlar;  yanak mukozası, dil, damak, dişeti ve ağız tabanında şekillenen yumuşak, beyaz, hafif kabarık plaklarla karakteristiktir. Ağızdaki plaklar süt pıhtısını andırır ve şiddetli olaylarda lezyon bütün ağızı kaplar. Beyaz kandidal plaklar soyulduğu zaman dokunun yüzünde kanayan bölgeler geride kalır. Bu ayırıcı tanıda önemlidir.

       Plaklardan sürtme preperat yapılıp, %20 KOH ile muamele edildiği zaman tipik hifler görülerek teşhis yapılabileceği gibi kültürde üretmeklede sonuca varılabilir.

       Oral kandidiyazis nystatin süspansiyonu ile tedavi edilir. Bunun yanında Amphoterisin B, imidazol, ketakonazol gibi sistemik preperatlarda kullanılabilir.

         -Geographic Dil: Dilin filiform papillalarının dökülmesi ile şekillenen, düzensiz kıvrık kenarlı alanlarla karakteristik bir bozukluktur. Desquamasyon alanları bir süre sonra iyileşir ve yanında bir yenisi şekillenir. Lezyon haftalar ve aylarca kalır ve ondan sonra geriler. Daha sonra tekrar şekillenir. Popülasyonun %1'inde mevcuttur. Etyolojisi bilinmemektedir. Genellikle asemptomatiktir. Bazen hafif bir yangı olabilir. Tedaviye gerek yoktur.

         -Lichen Planus: Aktive lenfositler tarafından bazal tabakanın haraplandığı inflamatuar bir hastalıktır. Deri lezyonlarından önce oral muköz membran lezyonları izlenir. 40 yaş üzerinde ve kadınlarda sık izlenir. Oral mukozada genellikle bukkal ve ender olarak da diğer bölgelerde izlenir. Lezyonlar ışınsal tarzda beyaz yada gri, yumuşak, bir hat üzerinde anüler yada ağımsı  şeklinde tipik dantel yapısında, sıra halinde papüler yapıdadır.

       Oral kavitedeki lezyonların retiküler, atrofik, büllöz, plak ve erozif tipleri mevcuttur. Retiküler ve plak formu asemptomatiktir. Erozif formu eritematöz ve ağrılıdır. Bül formu rüptüre olup ağrılı ülserlere yol açabilir. Erozif ve atrofik formun %1-2 oranında malign transformasyon gösterebileceği bildirilmektedir.

       Klinik seyir uzundur, remisyon ve alevlenmelerle seyreder. Emosyonel stresler hastalığı provoke eder. %25-30'unda kandida enfeksiyonları tabloya eklenir.

       Hastalığın tanısı ve diğer hastalıklardan ayırımı için biyopsi gereklidir.

       Asemptomatik ve hafif vakalarda tedaviye ihtiyaç yoktur. Emosyonel  gerginliğin gerilemesi ile spontan regresyon oluşabilir. Medikal olarak klorhexidine gargaraları, topikal veya lezyon içine enjekte edilen steroidler ile sistemik steroidler kullanılabilir. Yine sistemik veya topikal retinoidler kullanılabilir. Yine her formunda Dapson kullanılabilir.

         -Lupus Eritematozis: Sistemik otoimmün bir hastalıktır. Akut, subakut ve diskoid şeklinde üç formu vardır. Oral mukoza %25 oranında etkilenir. Etrafı ülsere kırmızı renkli maküller şeklindedir. Bukkal mukoza, gingiva ve labial mukoza sık etkilenir. Tanı biyopsi ile konur. Tedavide steroidler, NSAID'lar, altın ve antimalaryal ilaçlar kullanılır.  

 

2) ÜLSER- EROZYON VE BÜL İLE SEYREDEN HASTALIKLAR  

    A-TRAVMATİK LEZYONLAR

       Isırma, kaba yiyecekler, ısı ve eksternal bir obje ile oluşabilir. Lezyonun santral parçası genellikle çöküktür ve granülasyon dokusundan dolayı eritematöz izlenir, yine psödomembrandan dolayı sarı-beyaz renkte görülebilir. Genellikle 1-2 hafta içinde spontan geriler. Ancak travmanın devamı halinde veya immün supresyon varsa uzayabilir. Uzama halinde biyopsi ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Tedavide tetrasiklin grup gibi bir antibiyotik iyileşmeye yardım eder.  

 

    B-İNFEKSİYÖZ HASTALIKLARIN ORAL LEZYONLARI  

       -Sifiliz: Ekstragenital başlangıç yeri en sık ağızdır. Treponema Pallidum'a maruziyet sonrası ilk üç hafta içinde oral mukozada tipik sifiliz şankrı görülür. Başlangıçta sert, kırmızı, yüzeyi hafif kabarık bir lezyondur, sonra papül olur, daha sonra kırmızı-kahverengi tabanlı etrafında kırmızı çizgileri olan erode şankr formuna kavuşur. 6 hafta içinde skarlı veya skarsız iyileşir.

       İkinci devirde 1-4 yıl sonra oral mukozada, küçük, gri, hafif, yüksek, spiroket içeren lezyonlar olarak görülür. Primer şankr da serolojik testler negatiftir üzerinden örnek alınmalıdır. Tedavisi penisilindir.

       -Herpes Stomatiti: HSV tip I'in etken olduğu bir hastalıktır. Bulaş direk temas ve damlacık yolu iledir. İnkubasyonu 7 gündür. Virüs trigeminal sinirin periaxonal kılıfı boyunca trigeminal gangliona ulaşır. Reaktive olana kadar gizli kalır.

       Stomatit ve farenjit primer HSV-I enfeksiyonunun en sık görülen klinik bulgusudur. Ateş, kırgınlık, artralji, başağrısı, servikal LAP, oral ülserler ve gingivit semptomlarına rastlanır. Oral kavite mukozal yüzeyde küçük veziküller belirir. 24 saat içinde rüptüre olur ve sarı kahverengi ülserleri çevreleyen eritemli yüzeyel lezyonlar oluşur. Gingivalar ödemli ve hiperemiktir. Temasla kanayabilir. 7-14 gün içinde kendi kendine iyileşir.

       Rekurren HSV enfeksiyonu %16-45 arasında görülür. Stres, ateş, immunsupresyon, travma, güneş ışığı, soğuk gibi faktörlerle tetiklenir. Sekonder lezyonlar genellikle dudakların mukokutanöz birleşim yerinde görülür. Ağrılı veziküller ülsere olur ve 1-2 hafta içinde skarsız iyileşir. Tanıda exfoliatif sitoloji, virüs kültürü, ve direk immunfloresans ile konabilir. Tedavi semptomatiktir. Antibiyotikler sekonder bakteriyel enfeksiyonlar için kullanılabilir. Yine asiklovir tedavisi özellikle immunsuprese hastalarda verilebilir.  

 

    C-REKURREN ORAL ÜLSERASYONLAR  

       -Aft: Oral mukozada ve keratinize olmayan bölgelerde ortaya çıkan akut ülserlerdir. Küçük bir vezikülün patlaması veya küçük bir bölgede epitelin nekroze olmasıyla oluşur. Etyolojik faktörler olarak viral ve bakteriyel enfeksiyonlar, kan hastalıkları, demir eksikliği, vitamin eksikliği, element eksiklikleri (çinko vs.), hormonel düzensizlikler, nörojen ve psişik bozukluklar, GİS bozuklukları, allerji gibi birçok faktör belirtilmektedir. Ancak son yıllarda yapılan immunolojik çalışmalarla, mukozanın epitel hücrelerine karşı  oluşmuş otoimmün bir hastalık olduğu düşünülmektedir.

        -Rezidiv yapan aftlar (Minör tip aft): 1-3 tane kadar, ender olarak daha fazla sayıdaki ağrılı aft, ağız tabanı, dil altı, yanak, dudak gibi mukozalarda ortaya çıkar. Belirgin bir komplikasyon yaratmaz. Yılda birkaç kez tekrarlayabilir. Tamamıyla iyileştirmek veya çıkmasını kesin olarak önleme şansı yoktur. Yüzeyel anestetikler ve kısa süreli kortikosteroidli pomad verilebilir. Yine tetrasiklinli gargaralar yapılabilir.

        -Majör aft: Ender olarak rastlanan, anamnezinde sıklıkla residiv yapan aft bulunan hastalarda oluşan, iyileşme süresi birkaç haftadan, birkaç aya kadar uzayabilen büyük ve derin aft tipidir. Genelde tek, oldukça derin, aftlara göre çok daha büyük, özellikle başlangıçta çok ağrılı ülserasyondur ve üzerleri fibrin kaplıdır. Çevresi eritemli olup genelde hipertrofiktir. Rejyonel LAM ve subfebril ateş olabilir. Palpasyonda sertlik hissedilir. Spontan  iyileşmesi haftalar hatta aylar sürebilir. Tedavi rezidiv yapan aftlardaki gibidir.

        -Behçet Hastalığı: Genelde 30-40 yaşlar arasında, erkeklerde daha fazla görülen otoimmün bir hastalıktır. Oral, genital ve oftalmik belirtilerinin triad oluşturduğu hastalıkta damarlarda, özellikle venlerde enflamatuar değişiklikler, ülserasyon bölgelerinde damarların etrafında MN ve PMNL infiltrasyonu gözükür.

       Tekrarlayan, çoğunlukla etrafı eritemli oral aftöz lezyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar yavaş olarak gelişir ve uzun süre ağızda kalırlar, bazen nekrotik bir gelişme gösterip skatris bırakarak iyileşebilirler.

       Etkin tedavisi yoktur. Akut dönemde immünsupresif ilaçlar kullanılır. Ayrıca sistemik kortikosteroid ve gammaglobulinde kullanılabilir.

        -Eritema Multiforme: Cilt ve mukozalarda simetrik eritematöz, ödemli veya büllöz lezyonlarla karakterize enflamatuar erupsiyonlardar. Sebebi bilinmemektedir ancak hipersensitivite reaksiyonu suçlanmıştır. Submukozada küçük damarlarda Ag-Ab depozitleri saptanmıştır. Genç yetişkin ve erkeklerde sıktır. Oral lezyonlar %25-50 arasında görülür. Dudaklar, bukkal mukoza ve dil sık tutulur. Oral lezyonlar, maküler, büllöz evre, kabuklaşma, psödomembranöz ve iyileşme dönemi olarak 5 evreden geçer. Hafif vakalarda destekleyici tedavi uygulanır. Yine topikal steroidler verilebilir. İlerlemiş vakalarda sistemik steroid ile tetrasikin kullanılabilir.

       Steven Johnson Sendromu ise eritema multiformenin ağız, göz, cilt, genital organlar, özefagus ve respiratuar yolları tutan yüksek ateş, fotofobinin eşlik ettiği daha ciddi bir formudur.  

 

    D-MUKOZAL FRAGİLİTEYE YOLAÇAN BOZUKLUKLAR  

       -Büllöz Pemphigoid: Genellikle yaşlılarda görülür. Seks ayırımı yoktur. Deri lezyonlarının yanında oral lezyonlar olarak genellikle vezikül, erozyon ve ülserasyon izlenir. Gingival mukoza oldukça eritematöz görünümde olup en ufak bir travmada desquame olabilir. Gingival etkilenme yaygın olup çok ağrılıdır. Tedavide sistemik steroidler kullanılır.

        -Pemphigus: Devreler halinde oluşan, küçük yada büyük içi sıvı ile dolu kabarcık, vezikül ve büllerle karekteristik bir deri hastalığıdır. Etyolojisi henüz kesin bilinmemektedir. Pemphigusun bir çok formu tanımlanmıştır.

       Akut Pemhigus, Pemphigus Vulgaris, Pemphigus Foliaceus, Pemphigus Vejetans, Pemphigus Eritematozus gibi.

       Ayırıcı tanı diğer bülle seyreden hastalıklarla yapılmalıdır. Tedavide steroidler kullanılmaktadır.  

 

3) ANORMAL ORAL PİGMENTASYON  

       Deri ve mukozayı etkileyen başlıca pigmentler melanin ve hemoglobindir.

       Soya bağlı hiperpigmentasyon en yaygın olanıdır. Albinizm ve Vitilligosu olanların oral dokularında melanin pigmenti yoktur. Oral pigmentasyonun olmaması kimyasal, termal, cerrahi, farmakolojik ve idiyopatik faktörlerden olabilir. Oral mukozanın cerrahi müdahale sonu yeniden pigmentasyonu 30-120 gün içinde gerçekleşir.

       Değişik endokrinopatiler mukoz membranlar ve deride renk değişiklikleri yapabilir (Addison Hastalığı, Albright Sendromu). Klorokin ve benzeri bileşikler yüksek dozda alındığında deride ve oral mukozada koyu mavi-siyah renk değişikliğine neden olur. Hemokromatozisde (bronz diyabet) %15-25 oranında  oral mukozada etkilenir. Yine ağır metal zehirlenmelerinde (Kurşun, Çinko) mukozal pigmentasyonda değişiklikler olur.